peritonitis

A.    Definisi

Peritonitis merupakan sebuah proses peradangan pada membran serosa yang melingkupi kavitas abdomen dan organ yang terletak didalamnya.

Peritonitis adalah inflamasi peritoneum- lapisan membrane serosa rongga abdomen dan meliputi visera merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis / kumpulan tanda dan gejala, diantaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans muscular, dan tanda-tanda umum inflamasi.

Peritonitis adalah peradangan pada peritonitis yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut. Peritonitis adalah  suatu respon inflamasi atau supuratif dari peritoneum yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang bersifat epitelial. Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelm. Diantara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron di daerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal, dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut menjadi peritonium.

Lapisan peritoneum dibagi menjadi 3, yaitu :

1.    Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa)

2.    Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis

3.    Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis

Peritonitis dapat berasal dari penyebaran melalui pembuluh limfe uterus, para metritis yang meluas ke peritoneum, salpingo-ooforitis meluas ke peritoneum atau langsung sewaktu tindakan perabdominal.

Peritonitis adalah infeksi nifas yang dapat menyebar melalui pembuluh limfe yang berada di dalam uterus langsung mencapai peritoneum.

Peritonitis adalah peradangan peritoneum, selaput tipis yang melapisi dinding abdomen dan meliputi organ-organ dalam. Kasus peritonitis akut yang tidak tertangani dapat berakibat fatal. Pada saat ini penanganan peritonitis dan abses peritoneal melingkupi pendekatan multimodal yang berhubungan juga dengan perbaikan pada faktor penyebab, administrasi antibiotik, dan terapi suportif untuk mencegah komplikasi sekunder dikarenakan kegagalan sistem organ.

Infeksi peritoneal dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a.       bentuk primer (i.e. spontan),

b.      sekunder (i.e. terkait proses patologi pada organ visceral),

c.       tertier (i.e. infeksi persisten atau recurrent setelah terapi inisial).

d.      Sedangkan infeksi intraabdomen biasanya dibagi menjadi :

e.       generalized (peritonitis),

f.       localized (abses intra abdomen).

Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvika.
Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan umum tetap baik.

B . Etiologi

Bila ditinjau dari penyebabnya, infeksi peritonitis terbagi atas penyebab primer (peritonitis spontan), sekunder (berkaitan dengan proses patologis pada organviseral), atau penyebab tersier (infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang adekuat). Secara umum, infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi peritonitis infektif (umum) dan abses abdomen (lokal).

Infeksi peritonitis relatif sulit ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang mendasarinya. Penyebab utama peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hati yang kronik. SBP terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, namun biasanya terjadi pada pasien dengan asites akibat penyakit hati kronik. Kira - kira 10-30% pasien dengan sirosis hepatis dengan ascites akan berkembang menjadi peritonitis bakterial.         

Peritonitis primer disebabkan oleh penyebaran infeksi dari darah dan kelenjar getah bening ke peritoneum. Jenis jarang peritonitis - kurang dari 1% dari semua kasus peritonitis primer.

Jenis yang lebih umum dari peritonitis, yang disebut peritonitis sekunder, disebabkan infeksi ketika datang ke peritoneum dari gastrointestinal atau saluran bilier. Kedua kasus peritonitis sangat serius dan dapat mengancam kehidupan jika tidak dirawat dengan cepat.

Penyebab peritonitis sekunder paling sering adalah perforasi appendicitis, perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale, perforasi kolon (paling sering kolon sigmoid) akibat divertikulitis, volvulus, kanker serta strangulasi kolon asenden (usus halus).

Penyebab iatrogenik umumnya bersal dari trauma saluran cerna bagian atas termasuk pankreas, saluran empedu dan kolon juga dapat terjadi dari trauma endoskopi. Jahitan operasi yang bocor (dehisensi) merupakan penyebab tersering terjadinya peritonitis. Sesudah operasi, abdomen efektif untuk etiologi non infeksi, insiden peritonitis sekunder (akibat pecahnya jahitan operasi seharunsnya kurang dari 2 %. Operasi untuk penyakit inflamasi (misalnya apendisitis, diventikulitis, kolesistitis) tanpa perforasi beresiko kurang dari 10% terjadi peritonitis sekunder dan abses peritoneal. Resiko terjadinya peritonitis sekunder dan abses makin tinggi dengan adanya terlibatan duodenum, pancreas perforasi kolon, kontaminasi peritoneal, syok perioperatif, dan transfusi yang pasif.

Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat patogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, Nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire, muka penderita yang mula-mula kemerahan menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin.

c.       Patofisiologis

Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limpe di dalam uterus langsung mencapai peritoneum dan menyebabkan peritonitis atau melalui jaringan diantara kedua ligamentum latum dan menyebabkan parametritis (Sellulisis Pelvika).

Peritonitis mungkin terbatas pada rongga pelvis saja (pelvio peritonilis). Peritonilis umum merupakan komplikasi yang berbahaya dan mrupakan sepertiga dari sebab kematian infeksi.

Patofisiologis :

Infeksi jaringan ikat pelvis dapat terjadi melalui tiga jalan, yakni :

1.        Penyebaran melalui limpe dari luka serviks yang terinfeksi atau endometritis.

2.        Penyebaran langsung dari luka serviks yang meluas sampai ke dasar ligamentum.

3.        Penyebaran sekunder dari tromboflebilis pelvik, proses ini dapat tinggal terbatas pada dasar ligamentum latum/menyebar ekstraperitoneal ke semua jurusan.

d.      Tanda dan gejala

·      Nyeri seluruh perut spontan maupun pada palpasi

·      Demam menggigil

·      Pols tinggi, kecil

·      Perut gembung tapi kadang-kadang ada diarrhoea

·      Muntah

·      Pasien gelisah, mata cekung

·      Pembengkakan dan nyeri di perut

·      Demam dan menggigil

·      Kehilangan nafsu makan

·      Haus

·      Mual dan muntah

·      Urin terbatas

·      Bisa terdapat pembentukan abses.

·      Sebelum mati ada delirium dan coma

Peritonitis yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis tanda dan gejalanya ; demam, Perut bawah nyeri, keadaan umum tetap baik, pada pelvioperonitis bisa terdapat pertumbuhan abses, nanah yang biasanya terkumpul dalam kavum douglas harus dikeluarkan, ibu dengan peronitis dapat mengalami gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemik dengan syok sepsis. Pada pelvioperitonitis bisa terdapat pertumbuhan abses. Nanah yang biasanya terkumpul dalam kavum douglas harus dikeluarkan dengan kolpotomia posterior untuk mencegah keluarnya melalui rektum atau kandung kencing.

Diagnosis peritonitis ditegakan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneun visceral) yang makin lama makin jelas lokasinya (peritoneum parietal). Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi, nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maksimum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena mekainsme antisipasi penderita secara tidak sadar utnuk menghindari palpasinya yang meyakinakan/tegang karena iritasi peritoneum.

Pada wanita dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatory disease. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatranspalntasi, atau hiv), penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial, enselofati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesik), penderita dengan paraplegia dan penderita geriatric.

Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat patogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire. Muka penderita, yang mula-mula kemerah-merahan, menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin; terdapat apa yang dinamakan facies hippocratica. Mortalitas peritonitis umum tinggi.

e.       Prognosis

Yang paling dapat dipercayai untuk membuat prognosa ialah nadi ; jika nadi tetap di bawah 100 maka prognosa baik, sebaliknya kalau nadi di atas 130, apalagi kalau tidak ikut turun dengan turunnya suhu prognosanya kurang baik.

Demam yang continou adalah lebih buruk prognosanya dari demam yang remittens. Demam menggigil berulang-ulang, insomnia dan icterus, merupakan tanda-tanda yang kurang baik.

Kadar Hb yang rendah dan jumlah leucocyt yang rendah atau sangat tinggi memburukkan prognosa.

Juga kuman penyebab yang ditentukan dengan pembiakan menentukan prognosa.

Menurut derajatnya septicemia merupakan infeksi yang paling berat dengan mortalitas tinggi, dan yang segera diikuti oleh peritonitis umum. Pada Pelvioperitonitis dan Sellulitis pelvis bahaya kematian dapat diatasi dengan pengobatan yang sesuai.

F. Implikasi

Dampak yang dapat terjadi pada ibu yang mengalami peritonitis, diantaranya ;

1.             Adanya penumpukan cairan mengakibatkan penurunan tekanan vena sentral yang menyebabkan gangguan elektrolit bahkan hipovolemik, syok dan gagal ginjal.

2.             Abses peritoneal

3.             Cairan dapat mendorong diafragma sehingga menyebabkan kesulitan bernafas.

4.             Sepsis

g.      Penatalaksanaan

1.               Pencegahan

        Selama kehamilan

Oleh karena anemia merupakan predisposisi untuk infeksi nifas, harus diusahakan untuk memperbaikinya. Keadaan gizi juga merupakan factor penting, karenanya diet yang baik harus diperhatikan.

Coitus pada hamil tua sebaiknya dilarang karena dapat mengakibatkan pecahnya ketuban dan terjadinya infeksi.

        Selama persalinan

Usaha-usaha pencegahan terdiri dari membatasi sebanyak mungkin kuman-kuman dalam jalan lahir, menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut, menyelesaikan persalinan dengan trauma sedikit mungkin, dan mencegah terjadinya perdarahan banyak. Semua petugas dalam kamar bersalin harus menutup hidung dan mulut dengan masker, alat-alat, kain-kain yang dipakai dalam persalinan harus suci hama. Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan jika perlu, terjadinya perdarahan harus dicegah sedapat mungkin dan transfusi darah harus diberikan menurut keperluan.

        Selama nifas

Sesudah partus terdapat luka-luka dibeberapa tempat pada jalan lahir. Pada hari pertama postpartum harus dijaga agar luka-luka ini tidak dimasuki kuman-kuman dari luar. Tiap penderita dengan tanda-tanda infeksi nifas jangan dirawat bersama dengan wanita-wanita dalam nifas sehat.

2.                Pengobatan

Antibiotika memegang peranan yang sangat penting dalam pengobatan infeksi nifas. Adanya antibiotika sangat merubah prognosa infeksi puerperalis dan pengobatan dengan obat-obat lain merupakan usaha yang terpenting.

Dalam memilih satu antibiotik untuk mengobati infeksi, terutama infeksi yang berat harus menyandarkan diri atas hasil test sensitivitas dari kuman penyebab. Tapi sambil menunggu hasil test tersebut sebaiknya segera memberi dulu salah satu antibiotik supaya tidak membuang waktu dalam keadaan yang begitu gawat.

Pada saat yang sekarang peniciline G atau peniciline setengah syntesis (ampisilin) merupakan pilihan yang paling tepat karena peniciline bersifat baktericide (bukan bakteriostatis) dan bersifat atoxis. Sebaiknya diberikan peniciline G sebanyak 5 juta S tiap 4 jam jadi 20 juta S setiap hari. Dapat diberikan sebagai iv atau infus pendek selama 5-10 menit.

Dapat juga diberikan ampiciilin 3-4 gr mula-mula iv atau im. Staphylococ yang peniciline resisten, tahan terhadap penicilin karena mengeluarkan penicilinase ialah oxacilin, dicloxacilin dan melbiciline.

Di samping pemberian antibiotic dalam pengobatannya masih diperlukan tindakan khusus untuk mempercepat penyembuhan infeksi tersebut.

Karena peritonitis berpotensi mengancam kehidupan. Penderita disarankan mendapat perawatan di rumah sakit.

Secara jelas, penatalaksanaan pada peritonitis yaitu ;

1.         Bila peritonitis meluas dan pembedahan dikontraindikasikan karena syok dan kegagalan sirkulasi, maka cairan oral dihindari dan diberikan cairan vena yang berupa infuse NaCl atau Ringer Laktat  untuk mengganti elektrolit dan kehilangan protein. Lakukan nasogastric suction melalui hidung ke dalam usus untuk mengurangi tekanan dalam usus.

2.         Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam:

·         Ampisilin 2g IV, kemudian 1g setiap 6 jam, ditambah gantamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam

·         Antibiotik harus diberikan dalam dosis yang tinggi untuk menghilangkan gembung perut di beri Abot Miller tube.

3.         Pasien biasanya diberi sedative untuk menghilangkan rasa nyeri. Minuman dan makanan per os baru di berikan setelah ada platus.

4.         Bila infeksi mulai reda dan kondisi pasien membaik, drainase bedah dan perbaikan dapat diupayakan.

5.         Pembedahan  atau laparotomi mungkin dilakukan untuk mencegah peritonitis. Bila perforasi tidak dicegah, intervensi pembedahan mayor adalah insisi dan drainase terhadap abses.

Hampir semua penyebab peritonitis memerlukan tindakan pembedahan (laparotomi eksplorasi). Pertimbangan dilakukan pembedahan :

·                     Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskuler yang meluas, nyeri tekan terutama jika meluas, distensi perut, massa yang nyeri, tanda perdarahan (syok, anemia progresif), tanda sepsis (panas tinggi, leukositosis), dan tanda iskemia (intoksikasi, memburuknya pasien saat ditangani).

·                     Pada pemeriksaan radiology didapatkan pneumo peritoneum, distensi usus, extravasasi bahan kontras, tumor, dan oklusi vena atau arteri mesenterika.

·                     Pemeriksaan endoskopi didapatkan perforasi saluran cerna dan perdarahan saluran cerna yang tidak teratasi.

·                     Pemeriksaan laboratorium.

Pembedahan dilakukan bertujuan untuk :

·                     Mengeliminasi sumber infeksi.

·                     Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum peritoneal

·                     Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan.

Therapi (Instruksi Dokter) dan asuhan(dikerjakan bidan) yang diberikan antara lain:

Penggantian cairan, koloid dan elektrolit adalah fokus utama. Analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan okesigenasi secara adekuat, tetapi kadang- kadang inkubasi jalan napas dan bentuk ventilasi diperlukan.Tetapi medikamentosa non- operatif dengan terapi antibiotik, terapi hemodinamik untuk paru dan ginjal, terapi nutrisi dan metabolik dan terapi modulasi respon peradangan.

Jika pasien harus dilakukan operasi maka, asuhan keperawatan/kebidanan selama masa pra, intra, post operatif maka tindakan bidan atau perawat harus memahami tahapan- tahapan yang dilakukan pada seorang pasien, tahapan tersebut, mencakup tiga fase yaitu :

a)                  Fase pra-operatif dari peran keperawatan perioperatif dimulai ketika keputusan untuk intervensi bedah dibuat dan berakhir ketika pasien digiring ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian data dasar pasien yang datang di klinik, rumah sakit atau di rumah, menjalani wawancara pra-operatif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang diberikan dan pembedahan. Bagaimanapun, aktivitas keperawatan mungkin dibatasi hingga melakukan pengkajian pasien pra-operatif ditempat ruang operasi

b)                  Fase intra-operatif dari keperawatan perioperatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindah kebagian atau keruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan dapat meliputi : memasang infus (IV), memberikan medikasi melalui intervena sesuai Instruksi Dokter, melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahandan menjaga keselamatan pasien. Pada beberapa contoh, aktivitas keperawatan terbatas hanya pada  menggemban tangan pasien selama induksi anastesia umum, bertindak dalam peranannya sebagai perawat scub, atau membantu dalam mengatur posisi pasien diatas meja operasi dengan menggunakan prinsip- prinsip dasar kesejajaran tubuh

c)              Fase pasca-operatif dimulai dengan masuknya pasien keruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah. Lingkup keperawatan mencakup rentang aktivitas yang luas selama periode ini . Pada fase pasca-operatif langsung, fokus terhadap mengkaji efek dari agen anastesia dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan  rujukan yang penting untuk penyembuhan yang berhasil dan rehabilitasi diikuti dengan pemulangan. Setiap fase ditelaah lebih detail lagi dalam unit ini. Kapan berkaitan dan memungkinkan proses keperawatan pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasi diuraikan.

h.      Asuhan Kebidanan Pada Peritonitis

Sebagai seorang bidan harus dapat mendeteksi dini komplikasi yang di alami oleh pasien dengan cara mengetahui tanda dan gejala pada peritonitis, sehingga seorang bidan dapat menentukan tindakan yang akan dilakukannya secara tepat. Adapun asuhan yang diberikan oleh bidan, diantaranya ;

¨  Komunikasi kepada pasien dan keluarga mengenai keadaan ibu

¨  Merencanakan upaya rujukan ke RS dengan alasan:

·           Ibu memerlukan penanganan & pemantauan khusus dari tim ahli

¨  Memberikan dukungan psikologis

¨  Sebelum melakukan rujukan, berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam:

·         Ampisilin 2g IV, kemudian 1g setiap 6 jam, ditambah gantamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam

·         Antibiotik harus diberikan dalam dosis yang tinggi untuk menghilangkan gembung perut di beri Abot Miller tube.

¨  Bila peritonitis meluas maka cairan oral dihindari dan diberikan cairan vena yang berupa infuse NaCl atau Ringer Laktat  untuk mengganti elektrolit dan kehilangan protein (selama dilakukan rujukan)

Selain itu, bidan melakukan pendidikan kesehatan mengenai hal yang berhubungan dengan masalah tersebut.