Format Penolakan Tindakan Medik

SURAT PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

N a m a : . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . 

Umur / jenis kelamin : . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . tahun.laki-laki/perempuan*)

No KTP/SIM/Paspor *) : . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . 

Alamat : . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . 

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah : 

TELAH  MENOLAK

Untuk diteruskan : Rawat Inap / ICU *)

Untuk dilakukan   : Tindakan Medik / Operasi *)

Terhadap  :  . . . . . .  . . . . . . .   diri sendiri,    istri,             suami,

anak,        orang tua,                lainnya

Nama Pasien : .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . .  . . . . . . . . . . . 

Umur / jenis kelamin : . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . tahun.laki-laki/perempuan*)

Alamat : . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . 

Ruangan : . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . 

Rekam medik nomor : .  . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah : 

Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta

kemungkinan-kemungkinan yang timbul , apabila : 

  - tidak dilakukan perawatan dan pengobatan rawat tinggal

  - dihentikan rawat inap (pulang paksa) / ICU

     - tidak dilakukan operasi/tindakan medik

b. Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter

c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak anjuran dokter

tersebut.

          Garut, . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                     Yang Bertanggungjawab

                   ( . . . . . . . ... . . .. ... ... .. .)

                                                                                                  Nama Jelas

        

Penjelasan : 

*) : coret yang tidak sesuai