About me

Jumat, 06 April 2012

Format Penolakan Tindakan Medik



SURAT PENOLAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
N a m a : . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . 
Umur / jenis kelamin : . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . tahun.laki-laki/perempuan*)
No KTP/SIM/Paspor *) : . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . 
Alamat : . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . 
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah : 

TELAH  MENOLAK

Untuk diteruskan : Rawat Inap / ICU *)
Untuk dilakukan   : Tindakan Medik / Operasi *)
Terhadap  :  . . . . . .  . . . . . . .   diri sendiri,    istri,             suami,
anak,        orang tua,                lainnya

Nama Pasien : .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . .  . . . . . . . . . . . 
Umur / jenis kelamin : . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . tahun.laki-laki/perempuan*)
Alamat : . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . 
Ruangan : . . . . . . . . . . .  . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . 
Rekam medik nomor : .  . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah : 
Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul , apabila : 
  - tidak dilakukan perawatan dan pengobatan rawat tinggal
  - dihentikan rawat inap (pulang paksa) / ICU
     - tidak dilakukan operasi/tindakan medik
b. Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak anjuran dokter
tersebut.
          Garut, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                     Yang Bertanggungjawab


                   ( . . . . . . . ... . . .. ... ... .. .)
                                                                                                  Nama Jelas
        


Penjelasan : 
*) : coret yang tidak sesuai
                                                 

0 komentar :

Posting Komentar