PERDARAHAN POST PARTUM DAN KAMDUNG KEMIH

A.   PERDARAHAN POST PARTUM

Definisi

Perdarahan pasca partum, yang dahulu merupakan kehilangan 500 ml darah atau lebih setelah kelahiran pervaginam. Definisi perdarahan pasca partum yang lebih bermakna adalah kehilangan berat badan 1% atau lebih karena 1 ml darah beratnya 1 gram  (bobak, 1996).

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).

Haemorhagic PostPartum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998)

HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001).

Klasifikasi

—    Klasifikasi perdarahan postpartum :

1. Perdarahan post partum primer / dini  (early postpartum hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama
2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu-perdarahan yang terjadi pada masa nifas (setelah 24 jam pertama).

Epidemiologi

Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih.

Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.

Etiologi

—        Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah :

a.   Etiologi perdarahan postpartum dini :

1. Atonia uteri

—        Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

• Umur yang terlalu muda / tua
• Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara
• Partus lama dan partus terlantar
• Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar
• Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio  plasenta
• Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi  Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.

3. Hematoma

—Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

4. Lain-lain

—Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, Inversio uteri

b.   Etiologi perdarahan postpartum lambat :

1. Tertinggalnya sebagian plasenta
2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta
3. Dari luka bekas seksio sesaria

Patofisiologi

Dalam persalinan, pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke uterus. Atonia uteri dan sub-onvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh-pembuluh darah yang melebar tersebut  tidak menutup sempurnasehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti episiotomi yang lebar, laserasi perineum da ruptur uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu, misalnya afibrinogenemia  dan hipofibrinogemia karena todak ada atau kurang fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan pasca salin. Perdarahan pasca salin yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan syok haemoragik.

Gejala Klinis

Gejala klinis umum yang biasa terjadi pada perdarahan pasaca persalinan  adalah kehilangan dartah dalam jumlah yang banyak (lebih dari 500 ml) , nadi lemah, pucat, ekstremitas dingin, lokhia berwarna merah, haus, pusing, gelisah, mual, tekanan darah rendah dan dapat terjadi syok hipovolemik.

Diagnosis

—    Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.

—Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat.

—Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi

·        Anamnesis : mengeluh nyeri, perdarahan, pusing, cemas, gelisah, lemas terus menerus setelah bayi lahir

·        pemeriksaan umum : tampak pucat, mungkin ada tanda-tanda syok ; tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, tampak darah keluar pervaginam terus menerus, kesadaran menurun, TFU meningkat, tonus otot lemah, oligoria.

·        pemeriksaan abdomen :

      Uterus teraba lemek, uterus membesar merupakan adanya atonia uteri

      Kontraksi uterus baik, kemungkinan perlukaan jalan lahir

·        pemeriksaan dalam ^:

Dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta , dilakukan setelah keadaan umum ibu

Pemeriksaan Penunjang

a.       Jumlah darah lengkap : menunjukan penurunan Hb dan peningkatan sel darah putih.

Nilai normalnya adalah :

      Hb saat tidak hamil : 12-16 gram/dl

      Hb saat hamil : 10-14 gram/dl

      Ht saat tidak hamil  : 37-47 %

      Ht saat hamil : 32-42 5%

      Total SDP saat tidak hamil : 4500-10.000 per mm³

      Total SDP saat hamil : 5000-15.000 per mm³

b.      Golongan darah : untuk menentukan Rh, ABO dan percocokan silang

c.       Urinalisis : untuk memastikan kerusakan kandung kemih

d.      Kultur uterus dan vagina : untuk mengesampingkan infeksi pasca persalinan

e.       Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen = masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protombin memanjang.

f.        Ultrasonografi : untuk menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

Penatalaksanaan

a.       Tindakan pencegahan

      Sejak masa antenatal, atasi anemia dengan nutrisi gizi yang adekuat, zat besi, vitamin, dan mineral

      Pada ibu dengan riwayat perdarahan pasca persalinan sebelumnya, persalinan harus berlangsung di rumah sakit

      Tidak boleh memijat dan mendorong uterus ke bawah sebelum plasenta lepas.

—     

b.      Penanganan : Segera setelah diketahui perdarahn pasca persalinan, harus ditentukan adanya syok atau tidak ;

        Bila dijumpai adanya syok, maka segera berikan infus cairan, transfusi darah, kontrol perdarahan, dan pemberian oksigen

        Bila tidak ada syok atau syok sudah teratasi, segera lakukan pemeriksaan untuk menemukan etiologinya.

—     

—    Penanganan umum pada perdarahan post partum :

• Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)
• Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan)
• Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung).
• Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
• Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi
• Atasi syok
• Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit.
• Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir.
• Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
• Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan
• Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.

b.     Kandung Kemih

Setelah melahirkan, ibu harus berkemih dalam 6-8jam. Urin yang dikeluarkan pertama harus diukur untuk mengetahui apakah pengosongan kandung kemih ade kuat. Diharapkan setiap kali berkemih, urin yang keluar 150ml. Beberapa wanita kesulian untuk mengosongkan kandung kemihnya.

Terdapat berbagai faktor yang dapat mengganggu kembalinya fungsi normal kandung kemih setelah melahirkan, diantaranya adalah :

      Kemampuan kandung kemih untuk menampung air kemih bertambah karena rahim yang terlalu besar menekan atau menghalanginya telah tidak ada, sehingga tiba-tiba ada ruang bagi kandung kemih untuk mengembang dengan demikian kebutuhan mengeluarkan air kemih akan berkurang

      Kandung kemih tertekan, terluka atau mengalami tindakan traumatik lain selama persalinan, sehingga mengalami kelumpuhan sementara, bahkan ketika sudah penuh, ia tidak mengirim tanda-tanda untuk mengeluarkan isinya tersebut.

      Obat-obatan atau anastesi dapat mengurangi kepekaan kandung kemih atau kewaspadaan ibu untuk merasakan tanda-tanda yang dikirim oleh kandung kemih

      Kurangnya masukan cairan dan hilangnya cairan melalui keringat selama persalinan dan kelahiran, di tambah dengan kurangnya minum setelah melahirkan akan menyebabkan dehidrasi. Akibatnya hanya sedikit air kemih yang dikeluarkan.

      Rasa nyeri di area perineal dapat menyebabkan refleks mengejang pada uretra, sehingga proses buang air kecil jadi sulit. Pembengkakan pada area ini juga dapat mengganggu proses tersebut.

      Air kemih dapat membuat perih dan panas luka episiotomi atau luka jahitan, sehingga menyebabkan ibu malas buang air kecil. Hal ini dapat dikurangi dengab BAK dalam posisi berdiri, sehingga air emih akan langsung turun ke bawah dan tidak mengenai bagian yang peka

Kandung kemih sangat perlu dikosongkan dalam waktu 6-8 jam untuk menghindarkan terjadinya infeksi pada saluran kemih, hilangnya kelenturan otot karena peregangan yang berlebihan dan perdarahan karena kandung kemih yang mengembang mengganggu proses turunnya rahim pasca lahir yang seharusnya terjadi. Jika dalam 8 jam post partum belum dapat berkemih atau sekali berkemih belum melebihi 100cc, maka dilakukan kateterisasi. Tetapi kalau ternyata kandung kemih penuh, tidak peru menunggu 8 jam untuk melakukan kateterisasi.