Endometriosis dan myiometritis

1.      Endometriosis

a.      Definisi

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat cavum uteri ( Sarwono, 2005) .

Endometriosis adalah suatu penyakit dimana bercak-bercak jaringan endometrium tumbuh di luar rahim, padahal dalam keadaan normal endometrium hanya ditemukan di dalam lapisan rahim.

Endometriosis dikatakan terkait dengan estrogen sebab perkembangan dan simtoma yang ditimbulkan akan hilang seiring datangnya menopause, oleh karena itu perawatan paling umum bagi penderita radang ini adalah penggunaan terapi hormonal yang menginduksi kondisi hipoestrogenik. Estrogen merupakan kelompok hormon steroid yang disekresi ovarium setelah distimulasi oleh FSH dan/atau LH yang disekresi oleh kelenjar hipofisis. Lebih lanjut sekresi FSH dan LH dihambat oleh hormon GnRH yang disekresi oleh hipotalamus.

Biasanya endometriosis terbatas pada lapisan rongga perut atau permukaan organ perut. Endometrium yang salah tempat ini biasanya melekat pada ovarium (indung telur) dan ligamen penyokong rahim. Endometrium juga bisa melekat pada lapisan luar usus halus dan usus besar, ureter (saluran yang menghubungan ginjal dengan kandung kemih), kandung kemih,vagina, vulva, serviks, kelenjar limfe,  umbilikus, luka lapataromi.

Endometriosis bisa diturunkan dan lebih sering ditemukan pada keturunan pertama (ibu, anak perempuan, saudara perempuan). Faktor lain yang meningkatkan risiko terjadinya endometriosis adalah memiliki rahim yang abnormal, melahirkan pertama kali pada usia di atas 30 tahun dan kulit putih.

Endometriosis diperkirakan terjadi pada 10-15% wanita subur yang berusia 25-44 tahun, 25-50% wanita mandul dan bisa juga terjadi pada usia remaja. Endometriosis yang berat bisa menyebabkan kemandulan karena menghalangi jalannya sel telur dari ovarium ke rahim. Insiden endometriosis sulit dipastikan, karena pada banyak kejadian kejadian ini baru ditemukan pada laparoskopi ketika pasien mengeluh infertilitas atau nyeri abdomen yang samar-samar.

b.      Etiologi

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi beberapa ahli mengemukakan teori berikut:

1. Teori menstruasi regurgitasi trans tubal ( sampson ).

Sel-sel endometrium yang dilepaskan pada saat menstruasi bergerak mundur ke tuba falopii lalu masuk kedalam panggul atau perut dan tumbuh di dalam rongga panggul/perut.

2. Teori Celomic Metaplasia Doctrine

Secara embriologis epitel germinal dan peritoneum pelvis berasal dari epitel coelom. Oleh karena suatu perubahan yang abnormal jaringan-jaringan tersebut berubah menjadi jaringan yang menyerupai endometrium. 

3. Teori Dissminasi Limfatik

Jaringan endometrium masuk kedalam sistem limfatik dari uterus pada waktu haid, kemudian menyebar ke daerah panggul

4.      Hematogen

Untuk keadaan endometriosis masuk kedalam sistem limfatik yang tidak dapat diterangkan dengan teori-teori yang sebelumnya.

Setiap bulan  ovarium menghasilkan hormon yang merangsang sel-sel pada lapisan rahim untuk membengkak dan menebal (sebagai persiapan terhadap kemungkinan terjadinya kehamilan). Endometriosis juga memberikan respon yang sama terhadap sinyal ini, tetapi mereka tidak mampu memisahkan dirinya dari jaringan dan terlepas selama menstruasi. Kadang terjadi perdarahan ringan tetapi akan segera membaik dan kembali dirangsang pada siklus menstruasi berikutnya.

Proses yang berlangsung terus menerus ini menyebabkan pembentukan jaringan parut dan perlengketan di dalam tuba dan ovarium, serta di sekitar fimbrie tuba. Perlengketan ini bisa menyebabkan pelepasan sel telur dari ovarium kedalam tuba falopii terganggu atau tidak terlaksana. Selain itu, perlengketan juga bisa menyebabkan terhalangnya perjalanan sel telur yang telah dibuahi menuju ke rahim.

Resiko tinggi terjadinya endometriosis ditemukan pada:

  Wanita yang ibu atau saudara perempuannya menderita endometriosis

  Siklus menstuasi 27 hari atau kurang

Menarche (menstruasi yang pertama) terjadi lebih awal

  Menstruasi berlangsung selama 7 hari atau lebih

c.       Patofisiologi

Dimanapun lokasinya, endometrium ektopik, dikelilingi stroma, mengadakan implantasi dan membentuk kista kecil, yang berespon terhadap sekresi estrogen dan progesteron secara siklik, sama yang terjadi didalam endometrium uteri. Selama menstruasi terjadi perdarahan didalam kista. Darah, jaringan endometrium dan cairan jaringan terperangkap dalam kista tersebut. Pada siklus berikutnya, cairan jaringan dan plasma darah diabsorpsi sehingga meninggalkan darah kental berwarna gelap.

Siklus ini terjadi berulang setiap bulan dan lambat laun kista membesar berisikan darah kental berwarna coklat seperti ter. Ukuran maksimal kista bervariasi menurut tempat lokasinya. Kista kecil mungkin tetap kecil atau diserang makrofag dan menjadi lesi fibrotik kecil. Kista ovarium (endometriomata) cenderung lebih besar daripada kista yang lain namun tidak akan lebih besar dari ukuran jeruk sedang. Ketika kista tumbuh, tekanan internal mungkin merusak dinding endometrium yang aktif, sehingga kista tidak berfungsi lagi.

d.      Tanda dan gejala

o   Nyeri di perut bagian bawah dan di daerah panggul

Nyeri kram abdomen bawah yang khas mulai pada premenstruasi, mencapai puncak beberapa hari terakhir menstruasi dan lambat laun menghilang. Gejala ini sering disebut sebagai ‘dismenore didapat’. Jika kista endometriumnya besar dan terdapat perlengketan , atau jika lesinya melibatkan peritonium usus, keluhan dapat berupa nyeri abdomen bawah atu pelvis yang konstan dengan intensitas yang berbeda-beda.

o   Gangguan menstruasi

Menstruasi tidak teratur terdapat pada 60% wanita penderita. Pasien mungkin mengeluhkan ‘bercak merah’ atau spooting premenstruasi, perdarahan menstruasi dalam jumlah banyak (menoragia), atau frekuensi menstruasi yang lebih sering.

o   Kemandulan

Kelainan ini apakah bisa menyebabkan infertil masih diperdebatkan, kecuali lesinya sangat berat dan menimbulkan distorsi anatomi. Endometriosis biasnya tidak diduga sampai dilakukan laparoskopi untuk menyelidiki infertilitas. Endometriosis ringan yang disertai dengan infertilitas diobati dengan hormon oleh beberapa spesialis, tetapi tidak oleh spesialis lain. Pada tahun 1992 beberapa ahli dari Eropa menyimpulkan tidak ada data yang dapat dipercaya dan mendukung pengobatan endometriosis ringan dengan obat-obatan.

o   Dispareunia (nyeri ketika melakukan hubungan seksual).

Jika lesi endometrium mengenai cul de sac, terutama jika uterusnya retroversi dan terfiksir karena perlengketan, pasien dapat mengeluh dispareunia dalam penetrasi penis yang dalam.

o   Sakit ketika buang air besar

Sakit ketika defekasi terjadi bila lesi kista mengenai peritoneum usus.

Jaringan endometrium yang melekat pada usus besar atau kandung kemih bisa menyebabkan pembengkakan perut, nyeri ketika buang air besar, perdarahan melalui rektum selama menstruasi atau nyeri perut bagian bawah ketika berkemih.
Jaringan endometrium yang melekat pada ovarium atau struktur di sekitar ovarium bisa membentuk massa yang terisi darah (endometrioma).
Kadang endometrioma pecah dan menyebabkan nyeri perut tajam yang timbul secara tiba-tiba.
.

e.       Diagnosis

Diagnosis biasanya dibuat berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, dipastikan dengan laparoskopi. Kuldoskopi kurang bermanfaat terutama jika Cavum Doglas ikut serta dalam Endometriosis. Pada endometriosis yang ditemukan pada lokasi seperti forniks vaginae posterior, perineum, parut laparotomi, dan sebagainya, biopsi dapat memberi kepastian mengenai dignosis. Pemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak memberi tanda yang khas, hanya apabila ada darah dalam tinja atau ada darah dalam air kencing pada waktu haid dapat menjadi petunjuk tentang adanya endometriosis pada rektosigmoid atau kandung kencing. Sigmoidoskopi dan sistoskopi dapat memperhatikan perdarahan pada waktu haid. Pembuatan foto rontgen dengan memasukan barium pada kolom dapat memberi gambaran dengan filling defect pada rectosigmoid dengan batas – batas yang jelas dan mukosa yang utuh. Laparoskopi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk membedakan endometriosis dari kelainan di pelvis. Untuk menentukan berat ringan endometriosis digunakan klasifikasi dari American Fertility Society.

f.       Pencegahan

Meigs berpendapat bahwa kehamilan adalah salah satu pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah endometriosis. Gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada waktu dan sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang – sarang endometriosis. Oleh karena itu perkawinan disarankan untuk dilakukan segera dan segera merencanakan kehamilan dalam waktu yang diinginkan tanpa menunda – nunda. Sikap demikian bukan hanya profilaksis yang baik terhadap endometriosis tetapi juga mencegah infertilitas sesudah endometriosis timbul. Selain itu jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid karena akan menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke rongga panggul.

g.      Penatalaksanaan secara medis

Penatalaksanaan endometriosis
Ciri-ciri stadium	diagnosis	pengobatan
I minimal dan II ringan: Nodul-nodul kecil pada  bagian permukaan tanpa jaringan parut atau perlengketan perituba	Hanya dengan laparoskopi pada pemeriksaan infertilitas	Paling sering dilakukan elektokauter atau laser CO2 terhadap lesi Jangan memberika hormon
III sedang : Lesi kecil yang tersebar dipermukaan dengan jaringan parut , sedikit perlengketan	Sering bergejala tetapi diperlukan konfirmasi dengan laparoskopi	Elektrokauter Hormon Pembedahan konservatif jika pengobatan hormon tidak berhasil
IV berat : Endometriomata ovarium > 2.5 cm, perlengketan yang nyata pada ovarium	Didapati gejala dan tanda dan dikonfirmasi dengan laparoskopi	Pembedahan konservatif Hormon Histerektomi san salfingo-ooforektoomi
V sangat berat : Stadium III plus keterlibatan usus, bladder dan lain-lain	Laparotomi Barium enema IVP	Pembedahan Hormon, jika pembedahan tidak sempurna

Pembedahan secara medis

Pada endometriosis sedang atau berat mungkin perlu dilakukan pembedahan. Endometriosis diangkat sebanyak mungkin, yang sering kali dilakukan pada prosedur laparoskopi. Pembedahan biasanya dilakukan pada kasus berikut:

·         Bercak jaringan endometrium memiliki garis tengah yang lebih besar dari 3,8-5 cm

• Perlengketan yang berarti di perut bagian bawah atau panggul
• Jaringan endometrium menyumbat salah satu atau kedua tuba
• Jaringan endometrium menyebabkan nyeri perut atau panggul yang sangat hebat, yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.
• Untuk membuang jaringan endometrium kadang digunakan elektrokauter atau sinar laser. Tetapi pembedahan hanya merupakan tindakan sementara, karena endometriosis sering berulang.
• Ovarektomi (pengangkatan ovarium) dan histerektomi (pengangkatan rahim) hanya dilakukan jika nyeri perut atau panggul tidak dapat dihilangkan dengan obat-obatan dan penderita tidak ada rencana untuk hamil lagi.
• Setelah pembedahan, diberikan terapi sulih estrogen. Terapi bisa dimulai segera setelah pembedahan atau jika jaringan endometrium yang tersisa masih banyak, maka terapi baru dilakukan 4-6 bulan setelah pembedahan.

Pilihan pengobatan

Obat-obatan yang biasa digunakan untuk mengobati endometriosis

Obat	Efeksamping
Kontrasepsi oral nonsiklik	Pembengkakan perut, nyeri payudara, peningkatan nafsu makan, pembengkakan pergelangan kaki, mual, perdarahan diantara 2 siklus menstruasi, trombosis vena dalam
Progestin	Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi, perubahan suasana hati, depresi, vaginitis atrofika
Danazole	Penambahan berat badan, suara lebih berat, pertumbuhan rambut, hot flashes, vagina kering, pembengkakan pergelangan kaki, kram otot, perdarahan diantara 2 siklus, payudara mengecil, perubahan suasana hati, kelainan fungsi hati, sindroma terowongan karpal
Agonis GnRH	Hot flashes, vagina kering, pengeroposan tulang, perubahan suasana hati

Terapi hormon dan laparoskopi tidak dapat menyembuhkan endometriosis. Namun, perawatan ini dapat membantu meringankan beberapa atau semua gejala pada banyak wanita selama bertahun-tahun. Pengangkatan rahim (uterus), saluran telur, dan kedua ovarium (histerektomi) memberikan kesempatan terbaik untuk penyembuhan.

Radiasi

Pengobatan ini yang bertujuan untuk menghentikan fungsi ovarium tidak dilakukan lagi, kecuali ada kontraindikasi terhadap pembedahan.

2.      Myometritis atau Metritis

a.       Pengertian

Myometritis / Metritis adalah radang miometrium. Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Penyakit ini tidak berdiri sendiri tetapi merupakan lanjutan dari endometritis, sehingga gejala dan terapinya seperti endometritis. Penyakit ini tidak berdiri merupakan bagian dari infeksi yang lebih luas. Pada penyakit metritis menunjukkaan reaksi radang berupa pembengkakan dan infiltrasi sel-sel radang. Perluasan dapat terjadi lewat jalan limfe atau lewat tromboflebitis dan kadang-kadang dapat terjadi abses. Miometritis atau metritis ini dibagi menjadi 2 klasifikasi, diantaranya           :

·         Metritis Akuta

Metritis akut biasanya terdapat pada abortus septik atau infeksi postpartum. Penyakit ini tidak berdiri sendiri, akan tetapi merupakan bagian dari infeksi yang lebih luas yaitu merupakan lanjutan dari endometriosis.

Pada penyakit ini miometrium menunjukkan reaksi radang berupa pembengkakan dan infiltrasi sel-sel radang. Perluasan dapat terjadi lewat jalan limfe atau lewat tromboflebitis dan kadang – kadang dapat terjadi abses.

·         Metritis Kronik

Metritis Kronik adalah diagnosa yang dahulu banyak dibuat atas dasar menometroragia dengan uterus yang lebih besar dari biasanya, sakit pinggang dan  leukore. Akan tetapi pembesaran uterus pada multipara umumnya disebabkan oleh penambahan jaringan ikat akibat kehamilan, sedang gejala – gejala yang lain mungkin mempunyai sebab lain. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses, peritonitis, Syok septik, infeksi pelvik yang menahun, penyumbatan tuba, dyspareunia, emboli pulmonal dan infertilitas. Metritis kronika sering ditemukan pada Tuberkulosis, tertinggal sisa abortus atau partus, terdapat korpus alineum di kavum uteri, polip uterus dengan infeksi, tumor ganas uterus, pada salfingo-oofritis dan sellulitis pelvik.

b.      Etiologi

Miometritis atau metris ini adalah kelanjutan dari endometritis yang penyebarannya secara cepat dan tidak segera ditangani. Penyebab yang sering menimbulkan peradangan ini adalah infeksi. Radang uterus yang akuta biasanya diakibatkan oleh infeksi gonorea atau akibat infeksi pada post abortus dan postpartum. Selain itu alat – alat yang digunakan pada saat melakukan abortus atau partus tidak diperhatikan pencegahan infeksinya yang lalu digunakan pada saat abortus atau partus.

Sebab lain selain terjadinya infeksi adalah pengerokan, memasukan radium kedalam uterus, IUD dan sebagainya. Tergantung dari virulensi kuman yang masuk ke uterus.

c.       Patofisiologi

Saat proses abortus atau partus tidak diperhatikan cara pencegahan infeksi secara langsung mikroorganisme yang merugikan didistribusikan ke dalam uterus yang dapat menyebabkan infeksi lebih lanjut jika tidak ditangani. Endometriumlah yang pertama akan terinfeksi dan penangan tidak segeralah yang menjadi penyebab penyebaran infeksi tersebut. Bagian otot uteruslah yang selanjutnya terinfeksi melalui jalan limfe atau tromboflebitis dan kadang dapat jadi abses.

d.      Tanda dan gejala

Gejala metritis sama dengan gejala yang muncul pada Endometritis :

a.       Miometritis Akuta :

·         Demam

·         Lochia berbau : pada miometritis postabortum kadang – kadang keluar flour yang purulent

·         Lochia mengeluarkan darah yang lama dan mungkin menjadi metrorahagia

·         Jika radang tidak menjalar ke perimetrium atau parametrium tidak ada nyeri.

b.      Miometritis Kronika          :

·         Flour albus yang keluar dari ostium

·         Kelainan haid seperti merorhagia dan menorhagia.

e.       Diagnosis

Pada metritis diagnosa hanya dapat dibuat secara Patologi Anatomis

f.       Pencegahan

Cara pencegahan terjadinya miometritis adalah setiap tindakan medis yang berhubungan dengan alat reproduksi terutama alat reproduksi interna. Dengan memperhatikan pencegahan infeksi setidaknya mengurangi tranmisi kuman dan juga perawatan setelah dilakukan tindakan medis agar tidak terjadi infeksi.

Tetapi jika sudah terinfeksi segera kenali gejala yang ada dan tangani secara dini dengan prinsip mencegah penyebaran yang meluas. Karena peradangan uterus meluas dengan cepat akan menimbulkan komplikasi kejaringan sekitar. Diantaranya    :

a.       Parametritis ( infeksi sekitar rahim )

b.      Salpingitis ( infeksi saluran otot )

c.       Ooforitis ( infeksi indung telur )

d.      Pembentukan nanah sehingga terjadi abses pada tuba atau indung telur

(Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan,  407)

g.      Penatalaksanaan

a.       Menjelaskan tentang kemungkinan penyakit yang diderita.

b.      Memberikan dukungan emosional kepada pasien agar pasien tenang dan dapat menerima dengan ikhlas segala sesuatu yang terjadi pada dirinya.

c.       Memberikan tablet penambah darah untuk memperbaiki kadar haemoglobinnya.

d.      Meminta persetujuan pasien dan keluarga untuk dilakukannya rujukan.

e.       Menemina ibu saat rujukan.

f.       Istirahat posisi powler.

g.      Antibiotika spektrum luas:

-          Ampisilin 2 g iv / 6 jam

-          Gentamisin 5 mg kg / BB

-          Metronidasol 500 mg iv / 8 jam

Lanjutkan antibiotik ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam

h.      Memberikan uterotonika (bila dibutuhkan)

i.        Berikan transfusi darah Packed Red Cell ( bila dibutuhkan )

j.        Profilaksi Antitetanus ( terapi pertimbangan)

k.      Bila dicurigai ada sisa plasenta, lakukan pengeluaran baik secara digital atau kuret yang lebar.

l.        Bila terdapat pus lakukan drainase

m.    Bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarkan pus.bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal.

Prinsip penatalaksanaan yang mendasar adalah cegah terjadinya perluasan radang kejaringan lainnya dan lakukan pengobatan yang adekuat agar tidak terjadi abses pelvik, peritonititis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal,  infeksi pelvik yang menahun, dyspareunia , penyumbatan tuba dan infertilitas.