Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian.

Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien.

Dokumentasi ini penting karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membentu.

Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi.

1    Prinsip Pendokumentasian

Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :

a. Prinsip pencatatan

 1. Ditinjau dari isi

o   Mempunyai nilai administrative

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien

o   Mempunyai nilai hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.

o   Mempunyai nilai ekonomi

Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.

o    Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.

o   Mempunyai nilai penelitian

Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.

2. Ditinjau dari teknik pencatatan

o   Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

o   Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)

o   Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan

o   Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.

o   Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum

o   Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan

o    Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.

o    Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi

o    Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis

o    Coretan harus disertai paraf disampingnya

b. Sistim pencatatan

          Teknik dan model pendokumentasian meliputi : Data subyektif adalah data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien sdangkan data obyektif adalah data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan. Yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian adalah

Dilhat dari segi sistem pencatatan tediri dari tiga model yaitu;

1.      Model narrative, Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi, yang perlu diperhatikan:

a.      Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai contohnya pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll.

b.      Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif –objektif. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi.

c.      Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.

d.      Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.

e.      Catat semua pernyataan/evaluasi.

2.       Model Orientasi Masalah, POR (Problem Orientasi Record) diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969).

3.       Model Focus

 2    Aspek Legal Dokumentasi

Aspek legal dokumentasi, dapat dilihat dari :

1.       Komponen umum data menurut hukum, meliputi:

·         Kondisi fisik, mental dan emosi.

·         Perilaku.

·         Program pengobatan / perawatan.

·         Respon pasien terhadap perawatan.

2.       Pedoman pencatatan data menurut hukum, meliputi:

·         Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.

·         Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.

·         Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.

·         Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.

Misalnya: Pasien dengan masalah yang komplek, situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care, perawatan klien penyakit akut.

3    Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode, untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan ketrampilan, dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).

Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi.

Cara pengumpulan data dasar untuk pengevaluasi keadaan pasien dengan mengunakan 7 langkah Varney adalah:

1.    Pengumpulan data dasar dengan pengkajian.

Mengumpulkan semua data yang dikumpulkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. Pada langkah ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara melakukan Anamnesa : biodata, riwayat menstruasi, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, biopsikososial, spiritual, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang. Dalam pendekatan ini haruslah dilakukan secara komprehensif meliputi data subyektif dan data obyektif, sehingga menggambarkan kondisi klien yang sebenarnya dan Valid.

2.    Interpretasi data/identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosa berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data tersebut

Menginterpretasikan  data untuk mengidentifikasi diagnosa atau masalah. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik.rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karna masalah tidak dapat diidentifikasikan, seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam ruang lingkup kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Standar nomenklatur diagnosa kebidanan : diakui dan telah disahkan oleh profesi, berhubungan langsung dengan praktek kebidanan, memiliki ciri khas kebidanan.

3.    Identifikasi diagnosa dan masalah potensial/Mengantisipasi masalah atau berdasarkan masalah atau diagnosa yang sudah diidentifikasi

Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya. Pada langkah ini kita mengidentifikasi diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosa atau masalah potensail ini menjadi benar-benar terjadi.Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman.

4.    Tindakan segera dan kolaborasi/Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter : dikonsultasikan, kolaborasi, atau dirujuk

Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera untuk melakukan tindakan, konsultasi, kolaburasi dengan tenaga kesehatan lain ini berdasarkan kondisi klien. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dalam proses penatalaksanaan kebinanan. Jadi penatalaksanaan bukan hanya kunjungan antenatal saja tetap selama wanita tersebut dalam bersama bidan terus-menerus misalnya pada waktu wanita tersebut dalam persalinan

5.       Rencana manajemen/Merencanakan asuhan dengan penjelasan yang sungguh rasional sebagai dasar untuk mengambil keputusan

Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tetap dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya.Langkah ini menunjukan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidetifikasi atau antisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

6.    Pelaksanaan/Mengarahkan atau melaksanankan rencana asuhan secara efisien dan aman

Penatalaksanaan langsung asuhan dengan efisien dan aman. Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh dan dilakukan secara efesien dan aman. Rencana ini dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melakukannya sendiri,ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya.

7.       Evaluasi/ Mengevaluasi keefektifan asuhan

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keaktifan dari asuhan yang sudah diberikan penemuan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya, ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif sedangkan sebagian belum efektif. (Varney.1997:25)

44  Metode Pendokumentasian SOAP

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut:

Ø  S→ Data Subjektif :

Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

Ø  O →Data Objektif :

Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll.  Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Ø  A →Analisa/assessment :

Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan. Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi:

·   Diagnosa

·   Antisipasi diagnosa/masalah potensial

·   Perlunya tindakan segera(Langkah 2,3,4 dalam manajemen varney)

Ø  P →Plan/Planning = perencanaan :

Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5,6,7 pada manajemen varney)

Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu:

1.    SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.

2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.

DAFTAR PUSTAKA

 Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia
 Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit.
 Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta
 Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta