Tekhnik dan Model Pendokumentasian

PENDAHULUAN

Ada dua teknik pendokumentasian yang sering digunakan yaitu narative dan flow sheet. Teknik tersebut sering digunakan dalam model dokumentasi. Adapun model dokumentasi yang kerap dibahas dalam literatur antara lain yaitu Problem Oriented Record (POR) , Source Oriented Record (SOR), Progress notes, Charting By Exception (CBE), FOCUS (process Oriented System), PIE (problem intervention and evaluation), kardeks dan computer.

Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan.

Ada 2 ( Dua ) macam tehnik pendokumentasian, yaitu :

1.      Narative

Teknik narative merupakan tehnik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Teknik narative merupakan teknik yang paling sering digunakan dan yang paling flexible. Teknik ini dapat digunakan oleh berbagai petugas kesehatan. 

Contoh :

Pada tanggal 13 Nopember 2007, Ny. ”A” datang ke bidan ”B” untuk memeriksakan kehamilannya. Ibu mengaku hamil 8 bulan anak kedua dan merasakan pergerakan janinnya.

Keuntungan :

1. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan kejadian yang dialami pasien secara berurutan.
2. Memberi kebebasan kepada petugas untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat.
3. Format yang menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon dari pasien atau keluaran.

Kerugian :

1. Menyebabkan data yang didokumentasikan menjadi rancu, berlebihan, atau kurang bermakna
2. Sulit untuk mencari sumber masalah tanpa melihat kembali dari awal pencatatan
3. Data yang dicatat tidak secara mendalam, hanya informasi yang umumnya saja
4. Membutuhkan pengulangan kembali data awal dari berbagai sumber untuk melihat gambaran klinis pasien secara keseluruhan
5. Membutuhkan waktu yang panjang dalam pencatatan, karena formatnya yang terbuka membutuhkan pertimbangan yang seksama ketika menspesifikkan data dari masing – masing pasien
6. Urutan yang kronologis dapat membuat proses interpretasi lebih sulit karena informasinya tidak didokumentasikan pada tempat yang sama
7. Dalam mengikuti perkembangan pasien membutuhkan waktu yang lama.

2.      Flow Sheet / Check List

Ø  Flow sheet/Check List memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klien. Flow sheet/Check List merupakan catatan perkembangan yang didesain untuk mengumpulkan informasi yang spesifik dari pasien dengan format yang lebih singkat.

Ø  Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet

Ø  Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.

Contoh : kartu akseptor KB

               Lembar pementauan suhu basal

               Kolom pemantauan DJJ pada partograf.

Keuntungan :

1. Meningkatkan kualitas grafik observasi
2. Memperkuat aspek legal
3. Memperkuat atau menghargai standar asuhan
4. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat
5. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan
6. Meningkatkan validitas data pasien
7. Memperkuat pembandingan data dari beberapa periode waktu
8. Pencatatan yang tepat dari informasi yang Sangat berhubungan dan bermanfaat
9. Membatasi narasi yang terlalu luas

Kerugian :

1. Memperluas catatan medik dan menimbulkan penyimpangan masalah
2. Memungkinkan duplikasi dalam pencatatan data, misalnya pencatatan pengobatan yang diberikan, dicatat dalam flow sheet ICU dan catatan pengobatan.
3. Dalam desain dan format pencatatan, ada kemungkinan format yang tdiak digunakan. Bagian yang kosong ini, dapat mengakibatkan kesalahan interpretasi pada saat mereview secara retrospektif dan dapat menimbulkan pertanyaan.
4. Tidak adanya tempat pencatatan untuk data yang jarang digunakan.
5. Rentan untuk menggunakan flow sheet

Agar lembar alur / flow sheet / checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :

   Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus

   Lengkapi format dengan kata kunci

   Gunakan tanda cek ( V ) atau ( X ) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi / diintervensi

   Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi

   Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan

   Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia ( Rekam medis )

   Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan

   Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk

 Model Pendokumentasian

      POR (Problem Oriented Record)

 

à Model ini dikembangkan oleh Dr.Lawrence Weed, dan digunakan oleh para petugas kesehatan. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien

            System dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang

dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

à Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

1.      Data dasar

-      Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien sejak diterima atau pertama kali masuk di unit pelayanan kesehatan.

-      Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasikan masalah klien

2.      Daftar masalah

-      Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.

-      Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

-      Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

-      Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

3.      Daftar awal rencana asuhan

-      Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat/bidan menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan.

-      Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian :

a.      Diagnostic

Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic yang perlu dilakukan terlebih dahulu.

b.      Usulan terapi

Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan.

Jika masalah awal diagnosa keperawatan/kebidanan, maka jika perawat/bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan

c.       Pendidikan klien

Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasikan jenis informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

4.      Catatan perkembangan (progres notes)

-          Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemui pada klien dan disusun oleh semua anggota yang terlibat

-          Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :

1.      SOAP à subyektif data, objektif data, analisis/assessment, plan

2.      SOAPIER à SOAP ditambah dengan intervensi, evaluasi, revisi

3.      PIE à problem, intervensi, evaluasi

Keuntungan Dan Kerugian Dalam Penggunaan POR

à Keuntungan

1.      Focus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah

2.      Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3.      Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.

4.      Daftar masalah disusun berurutan, diberi nomor sesuai dengan urutan masalah tersebut. Hal ini untuk mengingatkan petugas kesehatan terhadap masalh yang membutuhkan perhatian khusus

5.      Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan .

à Kerugian

1.  Penekanan hanya berdasarkan pada masalah& penyakit, sehingga dapat menyebabkan penyimpangan dalam penanganan.

2.  Kemungkinan adanya kesulitan jika masalah yang terdapat dalam daftar, belum ada penyelesaiannya.

3.  Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.

4.  Perawatan atau asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.

5.  Ketidak pastian dalam perubahan status pasien, terjadinya kesalahan atau ketidak nyamanan dalam perawatan dapat menimbulkan pencatatan yang tidak lengkap

Contoh format model POR :

Data dasar	Daftar masalah	Rencana tindakan	Catatan perkembangan
Data subyektif Data objektif	1.	1. 2. 3. dst	S O A P

      SOR à Source Oriented Record

 

Dalam model ini pencatatan berdasarkan atas disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan, dimana pengelola catatan dapat berasal dari anggota team petugas kesehatan yang berwenang untuk memberikan informasinya. Masing – masing petugas kesehatan itu, mendeskripsikan hasil observasinya, atau tindakan yang telah dilakukannya.

à  Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter

      menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit 

      dan perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan tersendiri,

      begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 (lima ) komponen, yaitu :

1.      Lembar penerimaan berisi biodata

2.      Lembar order dokter

3.      Lembar riwayat medik/penyakit

4.      Catatan perawat/bidan

5.      Catatan dan laporan khusus

      Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR

 à Keuntungan

1.      Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2.      Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

3.      Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

  à Kerugian

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya jika tidak melihat data awal
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
4. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
5. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
6. Perkembangan klien sulit di monitor

Contoh format SOR

Format SOR

Sumber :          P  :  Perawat                            Tanda tangan dan tanggal

                                    D  : Dokter

F   : Fisioterapi

G  : Ahli gizi

Tanggal	Waktu	Sumber	Catatan perkembangan
Tanggal/bulan/tahun	Waktu tindakan	P	-         Meliputi : -         pengkajian -         identifikasi masalah -         rencana tindakan -         rencana segera -         intervensi -         penyelesaian masalah -         evaluasi efektifitas tindakan -         hasil -         Tanda tangan perawat
		D	-         meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru -         tanda tangan dokter
		F	-         meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil -          tanda tangan fisioterapi

      CBE à Charting By Exception

à Adalah sistem dokumentasi yang mencatat secara narative dari hasil

    atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar

à CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu :

1.      Flowsheet

Kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien

2.      Dokumentasi

Berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik.

à Keuntungan dan kerugian pencatatan CBE

      Keuntungan

1.      Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

2.      Data yang tidak normal nampak jelas

3.      Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

4.      Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain

5.      Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

6.      Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

7.      Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

8.      Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

9.      Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

          Kerugian

1.      Pencatatan secara narasi sangat singkat

2.      Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

3.      Pencatatan rutin sering diabaikan

4.      Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

       

Pedoman penulisan CBE

1.      Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

2.      Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

3.      Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang

4.      SOAP digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi

5.      Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

6.      Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

      KARDEKS

à Model ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang

     klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien seperti yang

     digunakan pada rawat jalan.

Contohnya kartu kunjungan pasien, KMS balita, KMS ibu hamil.

     à

 Keuntungan dan kerugian Kardeks

         Keuntungan :

1.      Mudah dibawa kemana-mana

2.      Mudah dalam pengisian

3.      Mudah dipahami

4.      Sederhana

5.      Hanya mengisi yang penting saja.

          Kerugian

1.      Mudah hilang

2.      Mudah rusak

3.      System pengisian singkat sehingga tidak lengkap

    

      KOMPUTERISASI

à System Pendokumentasian Dengan Menggunakan Alat Yang Berupa Computer

à Perkembangan teknologi yang berkembang dengan pesat, sangat berpengaruh terhadap profesi kebidanan. Sehingga profesi ini pun harus mampu mengikuti perkembangan tersebut. Salah satunya yaitu penggunaan komputer dalam pencatatan dan pelaporan pelayanan kebidanan.

àPencatatan perkembangan pasien dengan menggunakan komputer memang masih jarang digunakan di Indonesia. Akan tetapi penggunaan computer dalam pencatatan perkembangan pasien sangat penting dan merupakan suatu kebutuhan yang harus diantisipasi di masa yang akan datang

à Keuntungan

-          Lebih mudah dibaca

-          Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis menyimpan semua data yang ada di file.

-          Hemat waktu dan biaya.

-          Pelayanan bisa lebih cepat

-          Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan

-          Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.

à Kerugian

-          Kerahasiaan kurang terjaga

-          Tidak semua institusi siap dan perlu latihan khusus

-          Perlu modal awal yang tinggi

-          Ketergantungan

KESIMPULAN

1. Keuntungan POR

• Focus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi

• Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

• Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.

• Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa dan untuk masalah klien.

• Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan .

2.   Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR

 à Keuntungan

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

  à Kerugian

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
4. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
5. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
6. Perkembangan klien sulit di monitor.

3. keuntungan dan kerugian CBE

Keuntungan

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

2.      Data yang tidak normal nampak jelas

3.      Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

4.      Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain

5.      Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

6.      Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

7.      Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

8.      Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

9.      Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

          Kerugian

1. Pencatatan secara narasi sangat singkat

2.      Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

3.      Pencatatan rutin sering diabaikan

4.      Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

4.      keuntungan dan kerugian kardeks

         Keuntungan :

1.      Mudah dibawa kemana-mana

2.      Mudah dalam pengisian

3.      Mudah dipahami

4.      Sederhana

5.      Hanya mengisi yang penting saja.

          Kerugian                          

1.      Mudah hilang

2.      Mudah rusak

3.    System pengisian singkat sehingga tidak lengkap

5.  Keuntungan dan kerugian Komputerisasi

Keuntungan

-          Lebih mudah dibaca

-          Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis menyimpan semua data yang ada di file.

-          Hemat waktu dan biaya.

-          Pelayanan bisa lebih cepat

-          Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan

-          Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.

à Kerugian

-          Kerahasiaan kurang terjaga

-          Tidak semua institusi siap dan perlu latihan khusus

-          Perlu modal awal yang tinggi

-          Ketergantungan

DAFTAR PUSTAKA

1.     Fitchbach Frances, 1991, Documenting Care ; Communication The Nursing Process And Documentation Standard’s ; F.A Davis The Company, Philadelphia.

2.    Laurencia L, 2000, Modul Dokumentasi Kebidanan, Jakarta.