Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada bayi Baru lahir

PEMBAHASAN

Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan.

Menurut Thomas (1994 cit. Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien  dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan.

Menurut Tung Palan (1983), dokumemtasi adalah suatu catatan yang dapat sibuktikan atau dijadikan bukti dalam hukum.

Menurut Suyonno Trisno, dokmentasi berasal dari kata dokumen yaitu bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman seperti pita suara/kaset, video, film gambar, foto.

Depkes RI (1995), dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.

Sedangkan pendokumentasian merupakan tindakan membuat pencatatan sebagai bukti otentik yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan di lakukan pada seorang pasien, di dalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistemmatis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manajemen kebidanan.

Langkah-langkah manajemen kebidanan, diantarnya ;

1. Pengumpulan data dasar
2. Merumuskan diagnosa/merumuskan masalah
3. Masalah Potensial
4. Menetapkan kebutuhan tindakan segera
5. Merencanakan Asuhan Secara Menyeluruh
6. Melaksanakan Perencanaan
7. Evaluasi

A.    PENDOKUMENTASIAN  METODE SOAP

Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat di terapkan dengan metode SOAP yang tersusun berdasarkan pola fikir manajemen asuhan kebidanan .

S ( data subjektif )

Data subjektif( S ), merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan. Menurut Helen Varney langkah pertama ( pengkajian data ).

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien yang diperoleh melalui anamnesa.

Pada pasien yang bisu, di bagian data di belakang huruf “S”, di beri tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.

O ( data objektif )

Data objektif ( O ) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan. Menurut Helen Varney pertama (pengkajian data).

Merupakan pendokumentasian hasil pengumpulan data kilen yang di peroleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain.

A ( assesment )

A (analysis/assesment) merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi ( kesimpulan ) dari data subjektif dan objektif.

Analisis/assesment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kedua,ketiga dan keempat sehingga mencakup hal-hal berikut ini :

*        diagnosis/masalah kebidanan

*        diagnosis/masalah potensial, serta

*        perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/masalah potensial.

P ( planning )

Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertunjuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya Meskipun secara istilah, P adalah planning atau perencanaan saja, namun P dalam metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan evaluasi. Dengan kata lain, P dalam SOAP meliputi pendokumentasian manejemen kebidanan menurut Helen Varney langkah kelima, keenam dan ketujuh. B.

b. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada bayi Baru lahir

Menajemen/asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang diberikan pada bayi pada jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan sampai 24 jam setelah kelahiran.

Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir bertujuan untuk memberikan asuhan yang adekuat dan terstandar pada bayi baru lahir dengan memperhatikan riwayat bayi selama kehamilan, dalam persalinan dan keadaan bayi segera setelah lahir.

Hasil yang diharapkan dari pemberian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir adalah terlaksananya asuhan segera/rutin pada bayi baru lahir termasuk melakukan pengkajian, membuat diagnosis, mengidentifikasi masalah dan kebutuhan bayi, mengidentifikasi diagnosis dan masalah potensial, tindakan segera serta rencana asuhan. 

Langkah 1. Pengkajian data

Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan bayi baru lahir. 

a.Pengkajian setelah lahir

Pengakajian ini bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari kehidupan dalam uterus ke kehidupan luar uterus yaitu dengan penilaian APGAR, meliputi :

Tanda	0	1	2
Appearance	Biru, pucat tungkai biru	Badan pucat,muda	Semuanya merah
Pulse	Tidak teraba	<100	>100
Grimace	Tidak ada	Lambat	Menangis kuat
Activity	Lemas /lumpuh	Gerakan sedikit/fleksi tungkai	Aktif/fleksi tungkai baik/ reaksi melawan
Respiratory	Tidak ada	Lambat, tidak teratur	Baik, menangis kuat

Hasil nilai APGAR skor dinilai setiap variabel dinilai dengan angka 0,1 dan 2, nilai tertinggi adalah 10, selanjutnya dapat ditentukan keadaan bayi sebagai berikut :

Nilai 7-10 menunjukan bahwa bayi dalam keadaan baik (vigrous baby)

Nilai 4-6 menunjukan bayi mengalami depresi sedang dan membutuhkan tindakan resusitasi

Nilai 0-3 menunjukan bayi mengalami depresi serius dan membutuhkan resusitasi segera sampai ventilasi.

b. Pengkajian keadaan fisik

Data subyektif bayi baru lahir yang harus dikumpulkan, antara lain :

Riwayat kesehatan bayi baru lahir yang penting dan harus dikaji adalah :

1.Faktor genetik

2.Faktor meternal (ibu)

3.Faktor antenatal

4.Faktor perinatal

Data objektif bayi baru lahir yang harus dikumpulkan antara lain :

1)      Pemeriksaan umum

Pengukuran antropometri yaitu pengukuran lingkar kepala yang dalam keadaan normal berkisar 33-35 cm, lingkar dada 30,5-33 cm, panjang badan 45-50 cm, berat badan bayi 2500-4500 gram.

2)    Pemeriksaan tanda-tanda vital

Suhu tubuh, nadi, pernafasan bayi baru lahir bervariasi dalam berespon terhadap lingkungan.

a)    Suhu bayi

Suhu bayi dalam keadaan normal berkisar antara 36,5-37,5⁰ C pada pengukuran diaxila.

b)    Nadi

Denyut nadi bayi yang normal berkisar 120-140 kali permenit.

c)    Pernafasan

Pernafasan pada bayi baru lahir tidak teratur kedalaman, kecepatan, iramanya. Pernafasannya bervariasi dari 30 sampai 60 kali permenit.

d)    Tekanan darah

Tekanan darah bayi baru lahir rendah dan sulit untuk di ukur secara akurat. Rata-rata tekanan darah pada waktu lahir adalah 80/64 mmHg.

3)    Pemeriksaan fisik secara sistematis (head to too)

Pemeriksaan fisik secara sistematis pada bayi baru lahir di mulai dari:

a) Kepala

Raba sepanjang garis sutura dan fontanel, apakah ukuran dan tampilannya normal. Sutura yang berjarak lebar mengidentifikasikan yang preterm, moulding yang buruk atau hidrosefalus. Pada kelahiran spontan letak kepala, sering terlihat tulang kepala tumpang tindih yang disebut moulding atau moulase. Fontanel anterior harus diraba, fontanel yang besar dapat terjadi akibat prematuritas atau hidrosefalus, sedangkan yang terlalu kecil terjadi pada mikrosefali. Jika fontanel menonjol, hal ini diakibatkan peningkatan tekanan intakranial, sedangkan yang cekung dapat terjadi akibat dehidrasi.

Periksa adanya trauma kelahiran misalnya : caput suksedaneum, sefalhematoma, perdarahan subaponeurotik/fraktur tulang tengkorak. Perhatikan adanya kelainan congenital seperti :anensefali, mikrosefali, kraniotabes dan sebagainya.

b)    Telinga

Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya pada bayi cukup bulan, tulang rawan sudah matang. Daun telinga harus berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas dibagian atas. Perhatikan letak daun telinga. Daun telinga yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada bayi yang mengalami sindrom tertentu (Pierre-robin). Perhatikan adanya kulit tambahan atau aurikel hal ini dapat berhubungan dengan abnormalitas ginjal.

c)    Mata

Periksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata yang belum sempurna. Periksa adanya glaucoma congenital, mulanya akan tampak sebagai pembesaran kemudian sebagai kekeruhan pada kornea. Katarak congenital akan mudah terlihat yaitu pupil berwarna putih. Pupil harus tampak bulat. Terkadang ditemukan bentuk seperti lubang kunci (kolobama) yang dapat mengindikasikan adanya defek retina.

Periksa adanya trauma seperti palpebra, perdarahan konjungtiva atau retina, adanya secret pada mata, konjungtivitis oleh kuman gonokokus dapat menjadi panoftalmiadan menyebabkan kebutaan. Apabila ditemukan epichantus melebar kemungkinan bayi mengalami sindrom down.

d)    Hidung atau mulut

Bibir bayi baru lahir harus kemerahan dan lidahnya harus rata dan simetris.bibir dipastikan tidak adanya sumbing dan langit-langit harus tertutup. Reflek hisaf bayi harus bagus, dan berespon terhadap rangsangan. Kaji benttuk dan lebar hidung, pada bayi cukup bulan lebarnya harus lebih 2,5 cm.

Bayi harus bernafas dengan hidung, jika melalui mulut harus diperhatikan kemungkinan adanya obstruksi jalan nafas karena atresia koana bilateral, fraktur tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring.

e)    Leher

Ukuran leher normalnya pendek dengan banyak lipatan tebal. Leher berselaput berhubungan dengan abnormalitas kromosom. Periksa kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika terdapat keterbatasan pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leher. Periksa adanya trauma leher yang dapat menyebabkan kerusakan pada fleksus brakhialis.lakukan perabaan untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan.

Periksa adanya pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis. Adanya lipatan kulit yang berlebihan dibagian belakang leher menunjukan adanya kemungkinan trisomi 21.

f)     Dada

Kontur dan simetrisitas dada normalnya adalah bulat dan simetris. Payudara baik pada laki-laki maupun perempuan terlihat membesar.karena pengaruh hormone wanita dari darah ibu. Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernafas. Apabila tidak simetris kemungkinan bayi mengalami pneumotorik, paresis diafragma atau hernia diafragmatika.pernafasan yang normal dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan. Tarikan sternum atau interkostal pada saat bernafas perlu diperhatikan.

g)    Bahu, lengan dan tangan

Gerakan normal, kedua lengan harus bebas gerak, jika gerakan kurang kemungkinan adanya kerusakan neurologis atau fraktur. Periksa jumlah jari. Perhatikan adanya plidaktili atau sidaktili. Telapak tangan harus dapat terbuka, garis tangan yang hanya satu buah berkaitan dengan abnormalitas kromosom, seperti trisomi 21. Periksa adanya paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi atau tercabut sehingga menimbulkan luka dn perdarahan.

h)    Perut

Bentuk, penonjolan sekitar tali pusat pada saat menagis, perdarahan tali pusat. Perut hrus tampak bulat dan bergerak secara bersamaan dengan gerakan dada saat beernafas. Kaji adanya pembengkakan, jika perut sangat cekung kemungkinan terdapat hernia diafragmatika, perut yang membuncit kemungkinan karena hepato- splenomegali atau tumor lainnya. Jika perut kembung kemungkinan adanya enterokolitis vesikalis, omfalokel atau duktus omfaloentriskus persisten.

i)     Kelamin

Pada wanita labia minora dapat ditemukan adanya vrniks dan smegma (kelenjar kecil yang terletak dibawah prepusium mensekresi bahan yang seperti keju) pada lekukan. Labia mayora normalnya menutupi labia minora dan klitoris. Klitoris normalnya menonjol. Menstruasi palsu kadang ditemukan, diduga pengaruh hormon ibu disebut juga psedomenstruasi, normalnya terdapat umbai hymen. Pada bayi laki-laki rugae normalnya tampak pada skrotum dan kedua testis turun kedalam skrotum. Meatus urinarius normalnya terletak pada ujung glands penis. Epispadia adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kondisi meatus berada dipermukaan dorsal. Hipospadia untuk menjelaskan kondisi meatus berada dipermukaan ventral penis.

j)     Ekstermitas atas dan bawah

Ekstermitas bagian atas normalnya fleksi ddengan baik dengan gerakan yang simetris. Refleks menggengam normalnya ada. Kelemahan otot parsial atau komlet dapat menandakan trauma pada pleksus brakhialis. Nadi brakhialis normalnya ada. Ekstermitas bagian bawah normalnya pendek, bengkok dan fleksi dengan baik. Nadi femoralis dan pedis normalnya ada.

k)    Punggung

Periksa spina dengan cara menelungkupkan bayi, cari adanya tanda-tanda abnormalitas seperti spina bifida, pembengkakan atau cekungan, lesung atau bercak kecil berambut yang dapat menunjukan adanya abnormalitas medulla spinalis atau kolumna vertebrata.

l)     Kulit

Verniks ( tidak perlu dibersihkan karena untuk menjaga kehangatan tubuh bayi), warna, pembengkakan atau bercak-bercak hitam, tanda-tanda lahir. Perhatikan adanya lanugo, jumlah yang banyak terdapat pada bayi kurang bulan.

m)  Refleks

Refleks berkedip, batuk, bersin, dan muntah ada pada waktu lahir dan tetap tidak berubah samapai dewasa. Beberapa refleks lain normalnya ada waktu lahir, yang menunjukan imaturitas neurologis, refleks-refleks tersebut akan hilang pada tahun pertama. Tidak adanya refleks-refleks ini menandakan masalah neurologis yang serius.

Langkah 2. Interpretasi data

Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis, masalah dankebutuhan bayi berdasarkan data yang telah dikumpulkan pada langkah 1.

Langkah 3. Identifikasi diagnosis atau masalah potensial

Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan Diagnosis aatau masalah yang sudah diiidentifikasi.

Langkah 4. Identifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/atau ada hal yang perlu dikonsultasi atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi bayi.

Langkah 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh

Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuanpada langkah sebelumnya.

Langkah 6. Melaksanakan Perencanaan

Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman.

Langkah 7. Evaluasi

Mengevaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan.